[양식 1]

원광대학교 의과대학 국제교류 프로그램

지 원 서

지원자	성 명	(한글)	성 별	남 / 여
		(한자)	핸드폰
		(영문)	E-mail
	학 년		학 번
	전 학기 평균평점		공인영어 점수
	참여한 의과대학 공식행사
지원 실습대학	실습대학		희망 실습과	(1)	(2)
				(3)	(4)
실습기간	년 월 일 ∼ 년 월 일 ( 주)
지원이유	지원 동기에 대해 간단히 기술한다.
실습계획	실습기간 동안 자신이 실습기관에서 이루고 싶은 학습성과 및 실습계획을 간단히 기술한다.

년     월     일

지원자 성명：                 (인)

제출처: 원광대학교 의과대학 교학과     Tel: 063-850-6752(3)     E-mail: dae6753@wku.ac.kr