의과대학 학생지원실 상담 신청서
이름				학번				학과
연락처(휴대폰)
이메일				희망연락방식	☐ 전화 ☐ 이메일 ☐ 문자
상담 관련 사항	상담유형
	☐ 개인상담	☐ 집단상담				☐ 진로/학업상담			☐ 대인관계 상담
	☐ 정서·심리 상담	☐ 기타:
상담 희망 요일/시간 (복수선택가능)	☐ 월 ☐ 화 ☐ 수 ☐ 목 ☐ 금
	오전(9~12시) / 오후(1~6시) / 저녁(6시 이후)
현재상태	상담을 받고 싶은 주된 이유 (간단히 적어주세요)
현재 겪고 있는 어려움	(해당되는 항목에 체크)
	☐ 학업 문제		☐ 진로 고민				☐ 대인관계			☐ 가족 문제
	☐ 정서 문제(우울, 불안, 스트레스 등)						☐ 생활습관(수면, 식습관 등)
	☐ 기타:
이전 경험	이전에 상담을 받아본 적이 있나요?
	☐ 예 (언제, 어디서: )
	☐ 아니오
동의사항	본 상담신청 내용은 비밀이 보장되며, 상담 목적 외에는 사용되지 않습니다. 응급 상황(자·타해 위험 등) 발생 시 안전 확보를 위해 필요한 경우 관련 기관과 공유될 수 있습니다. ☐ 위 내용을 확인하였으며, 상담 신청에 동의합니다.
신청인 서명	신청인 서명: 날짜: