【별지 제1호 서식】

의과대학장 (임용후보자 선정) 후보자 지원서

1. 성명 :

2. 주민등록번호 :

3. 본교 부임일(기간) :        년      월      일(     년    개월)

4. 주소 :

5. 전화번호 : (연구실)                    (휴대폰)

20  년   월   일부터 실시하는 원광대학교 의과대학장 임용후보자 선정을 위한 선거에 후보자로 등록을 신청합니다.

첨부서류 :	1. 이력서

2. 의과대학 발전계획서

3. 선거권자 10분의 1 이상의 추천서

4. 공정선거 서약서 및 윤리서약서

5. 의학교육 교수개발 참여 확인서

6. 개인정보 활용동의서

※ 모든 서류는 반환되지 않습니다.

년    월    일

신 청 인                     (인)

원광대학교 의과대학 학장임용후보자 추천위원회 귀중

【별지 제2호 서식】

이 력 서	사진 (반명함판)

1. 인적사항

성 명		생년월일
소속 학과(전공)명		직 위
주 소
전화번호	사무실: ( ) - 휴대폰:
e-mail

2. 학력

기 간	학 교	전 공	학 위	비 고
			학사
			석사
			박사

3. 경력

기 간	기 관	직위/직급	비 고

게재일자	논문제목	학술지명	주저자/공동저자

4. 연구실적

일자	상벌 내용(명칭)	발급기관(수여자)	비고

5. 상벌 사항

원광대학교 의과대학 학장임용후보자 추천위원회 귀중

【별지 제3호 서식】

의과대학 발전계획서

✻ 자유양식 3쪽 이내

✻ 파워포인트 자료 대체 가능

【별지 제4-1호 서식】

공정선거 서약서

본인은 의과대학장 선거 후보자로서 공정선거를 위해 아래와 같이 서약합니다.

아 래 -

의과대학장 선거 후보자로서 선거에 임함에 있어 의과대학 학장후보추천에 관한 규정을 준수하고 이를 위반할 경우 원광대학교 의과대학 학장임용후보자 추천위원회 조치를 따르겠습니다.

서약일:   20    년      월      일

서약인:                   (서명)

원광대학교 의과대학 학장임용후보자 추천위원회 귀중

【별지 제4-2호 서식】

윤리 서약서

본인은 의과대학장 선거 후보자로서 공정선거를 위해 아래와 같이 서약합니다.

아 래 -

의과대학장 선거 후보자로서 선거에 임함에 있어 직무윤리와 연구윤리를 준수하였음을 확인합니다.

서약일:   20    년      월      일

서약인:                   (서명)

원광대학교 의과대학 학장임용후보자 추천위원회 귀중

【별지 제5호 서식】

원광대학교 의과대학 학장후보 추천서

■ 원광대학교 의과대학 학장임용 후보 지원자는 선거권자 10분의 1 이상의 추천을 받아야 합니다.

1. 피추천인

성 명
소 속
직 위

위의 분을 원광대학교 의과대학 제    대 학장후보로 추천합니다.

2. 추천인 서명

번호	소속	직위	이름	연락처	서명
1
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번호	소속	직위	이름	연락처	서명
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원광대학교 의과대학 학장임용후보자 추천위원회 귀중

【별지 제6호 서식】

의학교육 교수개발 참여 확인서

◆ 이름:

◆ 학과:

◆ 최초임용일:

【의학교육 교수개발 프로그램 이수 내역】

번호	연/월/일	프로그램명	장소	이수시간	증빙서류 확인여부
1
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7
8
9
10

주) 교수개발 프로그램 이수내역은 제출일 기준 2년 이내의 내역만 포함합니다.

주) 교수개발 프로그램 이수내역은 학장임용후보자 자격심사시 자료로 활용됩니다.

원광대학교 의과대학 학장임용후보자 추천위원회 귀중

【별지 제7호 서식】

개인정보 수집 ‧ 이용 ‧ 제공 동의서

본인은 의과대학 학장선거에 이력서를 제출함에 따라 [개인정보 보호법] 제15조 및 제17 조에 따라 아래의 내용으로 개인정보를 수집, 이용 및 제공하는 데 동의합니다.

◆ 개인정보의 수집 및 이용에 관한 사항

- 수집하는 개인정보 항목 (이력서 양식 내용 일체) : 성명, 주민등록번호, 전화번호, 주소, 이메일, 가족관계, 학력사항, 경력사항, 자격사항 등과 그 外 이력서 기재 내용 일체

- 개인정보의 이용 목적 : 수집된 개인정보를 사업장 신규 채용 서류 심사 및 인사서류로 활용하며, 목적 외의 용도로는 사용하지 않습니다.

◆ 개인정보의 보관 및 이용 기간

- 귀하의 개인정보를 다음과 같이 보관하며, 수집, 이용 및 제공목적이 달성된 경우 [개인정보 보호법] 제21조에 따라 처리합니다.

◆ 본인은 개인정보 수집 및 이용에 대하여  [ □ 동의합니다. ]

동의일:   20    년      월      일

동의인:                   (서명)

원광대학교 의과대학 학장임용후보자 추천위원회 귀중