휴  학  원

(민감정보 포함)

대학원 처리일자	년 월 일

대 학 원	대학원 학과 전공
성 명		학 번
휴학기간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일	연락처
휴학사유	□ 경제사정 □ 질병 □ 임신 및 출산 □ 육아 □ 기타( )

※ 첨부서류(확인 후 돌려드립니다.)

1.             진단서

2.             증명서

□ 개인정보 수집・이용 사항 고지

개인정보보호법 제15조제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집・이용합니다.

개인정보 처리목적	개인정보 항목	수집 근거
휴학 업무 처리	성명, 학번, 전화번호, 휴학사유	「고등교육법」제23조의 4

□ 민감정보 수집・이용 동의

민감정보 항목	수집목적	보유기간
질병, 임신 및 출산, 육아	휴학업무 처리에 필요한 증빙	5년

※ 개인정보 수집・이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 휴학

처리에 제한을 받을 수 있습니다.

민감정보 수집・이용 동의                                □ 예             □ 아니오

위와 같은 사유로 휴학을 신청합니다.

20     년     월     일

신  청  인  :                  (서명 또는 인)

학과주임교수 :                 (서명 또는 인)

동양학대학원장 귀하