학적부 기재사항 정정원

(□졸업생  □재학생)

계	담당관	팀 장	원 장	결재
		전 결

1. 인적사항

학과 전공	학과 전공		과정				학기		학번
성 명		성 별		남, 여		주민등록번호
졸업년월일	※졸업생만 기재	연락처		집: 휴대폰 :
주 소

2. 학적부 기재사항 정정 내용

항 목	변 경 전	변 경 후
성 명
주민등록번호

3. 정정 사유(정확히 기재바람)

위와 같이 학적부 기재사항을 정정하고자 증빙서류를 첨부하여 제출하오니

정정하여 주시기 바랍니다.

첨부 1. 호적초본  1부

2. 주민등록초본  1부.

200    년        월        일

신  청  인                 (인)

정 정 일	200 년 월 일

원광대학교 한의학전문대학원장 귀하