확  인  증

프로그램명
특강 일시
특강 장소
금 액

인적사항

성 명		주민등록번호
소 속		직 위
주 소			연락처
계좌번호	( )은행 ( ) 예금주:( )

2017학년도 원광대학교 (                                 ) 진행하였음을 확인함.

□ 개인정보의 수집⦁이용

○ 수집⦁이용 목적 : 프로그램 강사 추천 및 관리

○ 수집 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 이력, 전화번호, 이메일, 은행계좌번호

○ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 1년 <이용 목적 달성시까지>

○ 미동의시 불이익사항 : 추천 및 특강비 지급대상에 포함될 수 없음

2017.   .

□ 동의   □ 동의하지 않음    동의자             ( 서 명 )

원광대학교 의과대학장 귀하