(※법학전문대학원 제출용) 동의대상 가구원 제외요청서
신청인 (대학생)		성명			주민번호
		주소
동의대상 제외가구원(1) ※ 대상이 1명일 경우에 기재		성명			주민번호
		주소 (※ 주소 불명시 생략)								학생과의 관계
		제외 요청 사유 상기인은 신청인(대학생)과 ____년 ____월 이후 연락이 두절된 상태이며, ____년____월 이후 신청인(대학생)과 경제적 부양·피부양 관계를 포함한 어떠한 관계도 유지하고 있지 않음 <아래부터 상세 사유 기술>
동의대상 제외가구원(2) ※ 대상이 2명일 경우에 기재		성명			주민번호
		주소 (※ 주소 불명시 생략)								학생과의 관계
		제외 요청 사유 상기인은 신청인(대학생)과 ____년 ____월 이후 연락이 두절된 상태이며, ____년____월 이후 신청인(대학생)과 경제적 부양·피부양 관계를 포함한 어떠한 관계도 유지하고 있지 않음 <아래부터 상세 사유 기술>
증빙서류			동의대상 가구원 제외 관련 증빙서류명 (예: 건강보험자격확인서 등)
신청인(대학생)은 상기내용에 거짓이 없음을 확인하며, 기재한 사실이 거짓으로 밝혀질 경우 학자금 지원이 중단되고 관련 법령에 따라 비용의 환수, 벌금 등의 처분을 받을 수 있음을 확인합니다. 확인함 □
년 월 일
				신청인								(서명 또는 인)
대학교 법학전문대학원장 귀하