(※한국장학재단 제출용) 동의대상 가구원 제외 심사 확인서
신청인 (대학원생)	성명		주민등록번호
	소속		주소
동의대상 제외 가구원(1) ※ 제외 대상이 1명인 경우에 기재	성명		주민등록번호
	주소 (※ 주소 불명시 생략)				학생과의 관계
	제외 요청 사유 □ 이혼 후 관계단절 □ 사망 □ 실종(가출・행방불명 포함) □ 군복무 □ 피성년・한정후견인(구. 금치산/한정치산자) □ 부양관계단절 □ 기타 상기인은 신청인(대학원생)과 상기 기재한 사유로 정보제공동의가 불가능함을 확인합니다.
동의대상 제외 가구원(2) ※ 제외 대상이 2명인 경우에 기재	성명		주민등록번호
	주소 (※ 주소 불명시 생략)				학생과의 관계
	제외 요청 사유 □ 이혼 후 관계단절 □ 사망 □ 실종(가출・행방불명 포함) □ 군복무 □ 피성년・한정후견인(구. 금치산/한정치산자) □ 부양관계단절 □ 기타 상기인은 신청인(대학원생)과 상기 기재한 사유로 정보제공동의가 불가능함을 확인합니다.
증빙서류	동의대상 가구원 제외 관련 증빙서류명 (예: 건강보험자격확인서 등)
신청인(대학원생)의 동의대상 가구원 제외 사유가 인정되고 증빙 자료에 거짓 없음을 확인하여, 상기 기재한 신청인(대학원생) 가구원의 정보제공동의 제외를 요청하오니 처리하여 주시기 바랍니다. 대학교 법학전문대학원장 (서명 또는 직인)
		확인 담당자		소속: 성명: (서명 또는 인)
년 월 일
한국장학재단 이사장 귀하