임상실습확인서(종합)

본원제출용/치료사보관용/기관용

인적사항	성 명		주민등록번호
	주 소
	소 속
임상실습 기 관	기 관 명
	기관주소
	전화번호				팩스번호
	확 인 자			(인)	직 위
임 상 내 용	임 상 구 분	□개별 □집단			인 원
	구 분 대 상
	임 상 기 간	20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
	총 회기
	회기당 시간
	총 임상시간
회 기 별 진행실습	1회기 2회기 3회기 4회기 5회기 6회기 **회기별 임상실습지를 뒷면에 자세하게 첨부하십시오.**
위 본인은 상기와 같은 미술치료 임상실습을 하였음을 확인함. 20 년 월 일 임상실습기관장 성명 (인) 귀하

임상실습지(1회기)

날 짜	활 동 명		준비물
치료대상		진 행 시 간
치료교사		보 조 교 사
치료교육 목 표
치료적 의미
활 동 순 서 (진 행)
평 가
향 후 지도방향