학적부 기재사항 정정원

(□졸업생  □재학생)

결재	담당	담당관	부서장	부기관장	기관장
			전결

1. 인적사항

대학,학부	(주ㆍ야) 대학원 부(과) 학기			학 번
성 명			주민등록번호
졸업년월일	※졸업생만 기재	연락처
주 소

2. 학적부 기재사항 정정내용

변경사항	변 경 전	변 경 후
성 명
주민등록번호

3. 정정사유

위와 같이 학적부 기재사항을 정정하고자 증빙서류를 제출하오니 정정하여 주시기 바랍니다.

첨부 : 기본증명서 또는 주민등록초본 1부.

년     월     일

신청인              (인)

정정일자	년 월 일

보건보완의학대학원장 귀하