자 퇴 원 서
학 과	학과 제 학기
성 명					남․여		생년월일			년 월 일
입 학 일 시	년 월 일						학 번
연 락 처	주 소
	전화번호							핸드폰
자 퇴 일 시	년 월 일
자 퇴 사 유
위 본인은 위와 같은 사유로 인하여 자퇴하고자 하오니 허가하여 주시기 바랍니다.
년 월 일
위 본인 성명: □
주임교수 성명: □
보건□보완의학대학원장 귀하
교학과 접수일자