[서식1-1]

2016학년도 의료봉사활동 신청자(명단)

단체명 :

지도교수 :                        (서명)                 연락처 :

대표학생 :                        (서명)                 연락처 :

구분	학 과	학번	학년	성 명	성별	연락처	서명	비고
1	한약학과						본인직접서명
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※지도교수님께서는 학생들의 지도와 안전을 위해 필히 의료봉사활동에 참여해 주시기 바랍니다.

[서식1-2]

2016학년도 사회봉사 학점(2학점) 신청자(명단)

단체명 :

지도교수 :                        (서명)                 연락처 :

대표학생 :                        (서명)                 연락처 :

구분	학 과	학번	학년	성 명	성별	연락처	서명	비고
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※  사회봉사점수(2학점)는 다음 기준에 모두 적용된 자만 인정 함.

가. 계절학기 수강신청 기간[수강신청기간: 6.7(화)~9(목)] 사회봉사과목 신청자

나. 의료봉사활동 기간 6박7일이상 활동 한 자.

다. 봉사활동 일지를 작성하고 지도교수가 사회봉사학점을 부여한 자.

라. 봉사활동 일지는 학생과에서 배부하며, 작성 후 학생과에 제출하여야 함.

* 작성은 워드로 하여야 하고, 본인이 반드시 서명하여야 함.

[서식1-3]

2016학년도 의료봉사활동 계획서

봉사지역	봉사기간		신청인원				대표학생					비고
			의료진	학생		계	성명	학부(과)		학년	연락처
				남	여
숙식방안
봉사활동 계획에 따른 지도교수의 의견 (자필 작성)
봉사활동 내용		소요예산	산출근거(상세히 작성)						예산확보 방안

[서식1-4]

2016학년도 의료봉사활동지역 약도

봉사지역 주소
봉사지역 전화번호
약 도(인터넷등에서 다운 받아 붙일 것)

[서식1-5]

2016학년도 원광대학교 의료봉사활동 동의서

￭ 봉사단체명:

￭ 봉사활동구분: “의료봉사”

￭ 봉 사 기 간:

￭ 봉 사 지 역:

￭ 봉사희망사항:

우리지역은 원광대학교 의료봉사동아리에서

실시하는 봉사활동에 대하여

동의합니다.

봉사활동 신청지역 대표자 성명:                   (연락처:               )

2016년   월   일

면  장:               (서명)

동․리장:               (서명)

원광대학교 총장 귀하