자   퇴   원   서

학과 주임교수	대출실	예민과	교학팀 제출일

본 적
주 소						보호자 성 명				관계
학 과	학 과 전공 자퇴학기: 학 기
성 명		한자			생년월일
자 퇴 일	년 월 일			입학년월일			년 월 일
자퇴사유
위 본인은 위와 같은 사유로 자퇴원서를 제출하오니 허락하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 위 본인 성명: (印) 원 광 대 학 교 총 장 귀 하

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자 퇴 확 인 증
본 적
주 소
전공학과	학과 전공 자퇴학기 : 학기
성 명		생년월일
자 퇴 일	년 월 일	입학년월일	년 월 일
자퇴사유
위와 같이 자퇴한 자임을 확인함. 년 월 일 원 광 대 학 교 행 정 대 학 원 장